Badanie pola widzenia

Siatkówka oka i przednia część drogi wzrokowej (nerwy wzrokowe, skrzyżowanie nerwów wzrokowych, pasma wzrokowe) stanowią źródło ważnych diagnostycznych wskazówek dotyczących istnienia zaburzeń w obrębie centralnego układu nerwowego.

   

Schorzenia zlokalizowane wewnątrzczaszkowo często powodują zaburzenia widzenia wynikające ze zniszczenia lub ucisku pewnych części dróg wzrokowych (III, IV i VI nerwy czaszkowe - kontrolujące ruchy gałek ocznych, nerw V i VII związany z funkcją widzenia).

Uszkodzenia dróg wzrokowych można zlokalizować badając centralną i obwodową część pola widzenia.

Badanie pola widzenia, nazywane inaczej perymetrią, polega na ocenie zakresu przestrzeni, którą badana osoba obejmuje wzrokiem.

Prawidłowe pole widzenia obuocznego, czyli miejsce nałożenia obszarów widzenia z obu oczu, ma średnicę około 120 stopni.

Spis treści:

1. Czym jest jednoczesne pole widzenia?
2. Metody oceny pola widzenia
3. Wskazania do badania perymetrycznego
4. Przebieg badania perymetrycznego
5. Czym jest ubytek centralnego pola widzenia?
6. Badanie centralnego pola widzenia
7. Czym są obwodowe ubytki pola widzenia?
8. Ubytki pola widzenia spowodowane różnymi uszkodzeniami drogi wzrokowej
9. Diagnostyka chorób w badaniu pola widzenia

 

Czym jest jednoczesne pole widzenia?

Jednooczne pole widzenia jest ograniczone od wewnętrznej strony przez nos, od zewnętrznej strony przez skroń, dolnej przez policzki, a od górnej przez łuk brwiowy.

   

Metody oceny pola widzenia

Ocenę pola widzenia dokonuje się za pomocą urządzenia nazywanego polomierzem (perymetrem). Pacjent siedząc przy aparacie sygnalizuje za pomocą ręcznego przycisku moment pojawienia się w polu widzenia świetlnego punktu. Wyróżniamy dwie metody pomiaru:

• perymetria statyczna - punkt świetlny pojawia się i znika, a jego intensywność wzrasta do momentu osiągnięcia wartości widzianej przez badanego.
• perymetria kinetyczna - polega na prezentacji ruchomego bodźca o określonej wielkości i intensywności, przesuwającego się od obwodu w kierunku centrum pola widzenia do momentu jego zauważenia przez badanego. Bodziec przemieszcza się ze stałą prędkością wzdłuż różnych południków (godzin zegarowych), a punkt percepcji zapisywany jest na wykresie. Po połączeniu punktów odpowiadających takiej samej intensywności bodźca, leżących na różnych południkach, powstaje izoptera (linia łącząca punkty o tej samej czułości, tworząca dwuwymiarowy obraz współśrodkowych okręgów o określonej wartości i zmniejszającej się wielkości). Poprzez zastosowanie bodźców o różnej intensywności możliwe jest sporządzenie konturowej mapy pola widzenia.

Perymetrię kinetyczną można wykonać metodą konfrontacyjną lub za pomocą perymetru Goldmanna. Badanie pola widzenia metodą konfrontacyjną to podstawowe badanie przesiewowe stosowane dla każdego z oczu osobno. Badający staje w odległości około metra przed pacjentem, który przykrywa jedno oko specjalną zasłoną. Badany proszony jest o patrzenie na wprost przed siebie. Badający przesuwa rękę w pole widzenia pacjenta i poza to pole. Pacjent informuje, kiedy zaczyna widzieć rękę. Metoda konfrontacyjna nie jest zbyt dokładana, bada tylko zewnętrzną granicę pola widzenia.

 

Wskazania do badania perymetrycznego

 

• podejrzenie chorób siatkówki,
• podejrzenie chorób nerwu wzrokowego,
• jako test diagnostyczny dla osób chorujących na jaskrę.

 

Przebieg badania perymetrycznego

Zaleca się by pacjent poddał się badaniu gdy jest wypoczęty, wyspany i spokojny. Konieczne jest posiadanie okularów do czytania jeżeli takie nosi.

W perymetrii każde oko badane jest osobno przez około 10 minut. By badanie zostało przeprowadzone prawidłowo konieczna jest dobra współpraca badanego/pacjenta wymagająca dużego skupienia i uwagi (patrzenie w jeden punkt).

Wynik badania przedstawia się w formie graficznej, w postaci map, na których zaznaczone są ubytki w polu widzenia. Stopień nasilenia ubytków obrazowany jest w różnych odcieniach szarości. Kolor czarny oznacza ubytki bezwzględne. Odcieniom szarości (od koloru białego do czarnego) przypisuje się określoną wartość decybeli. Im wartość ta jest wyższa, tym ubytek pola widzenia jest mniejszy.

 

Czym jest ubytek centralnego pola widzenia?

Wyraźny obraz centralny zależy od prawidłowej funkcji plamki oraz drogi wzrokowej odpowiadającej za widzenie centralne. Choroby pojawiające się w tych obszarach, do których zaliczamy m.im. zwyrodnienie plamki, otwór plamki, cukrzycowy obrzęk plamki, niedokrwienie, zwyrodnienie w przebiegu krótkowzroczności, toksoplazmozę, histoplazmozę, fototoksyczność, toksyczny wpływ leków oraz zaburzenia nerwu wzrokowego, powodują powstawanie mroczków względnych lub bezwzględnych przy punkcie fiksacji lub w jego pobliżu i/lub obniżenie czułości siatkówki. Objawy zależne są od liczby, wielkości, lokalizacji oraz gęstości mroczków. Mroczki mogą być pojedyncze lub mnogie, posiadać kształt nieregularny lub kształt pierścieni otaczających obszar plamki. Pacjenci z mroczkami centralnymi lub paracentralnymi zwykle nie skarżą się na istnienie czarnych plam lub ubytków w polu widzenia. Związane jest to ze zjawiskiem pozasiatkówkowego percepcyjnego uzupełnienia, w wyniku którego mózg uzupełnia braki wykorzystując informacje z brzegów mroczków.

Objawami (zaawansowanych) ubytków centralnego pola widzenia są trudności w:

 

• czytaniu (zamazane lub zniekształcone widzenie, „wypadanie liter”, potrzeba silniejszego oświetlenia, pogorszenie widzenia barw, obniżenie poczucia kontrastu)
• rozpoznawaniu twarzy,
• wykonywaniu czynności wymagających dobrego widzenia szczegółów.

Z racji tego,że obwodowe pole widzenia jest zachowane pacjenci mogą łatwo poruszać się, zauważać niewielkie przedmioty na obwodzie pola widzenia.

 

Badanie centralnego pola widzenia

Perymetria plamkowa kinetyczna i statyczna opiera się na stabilnej fiksacji plamkowej i nie pozwala na dokładne monitorowanie lub kompensację niewielkich ruchów oczu. Przesiewowe badanie centralnej części siatkówki, wykonywanie testu Amslera, związane z fiksacją plamkową jest niewystarczające do wykrycia niewielkich mroczków. Przy niestabilnej fiksacji pojawiają się znaczne ruchy oczami, które zakłamują pomiar wielkości mroczków.

Test Amslera to kwadrat o wymiarach 10 na 10 cm składający się z białych lub czarnych linii dzielących go na mniejsze kwadraty o 5 mm bokach, które z odległości 28 cm odpowiadają wielkości kątowej 1° W centrum znajduje się punkt, który należy obserwować każdym okiem osobno (zasłaniając oko niebadane). Wyginanie linii to objaw nazywany metamorfopsja, powiększone kwadraciki - makropsja, pomniejszone kwadraciki - mikropsja, zanik kilku linii/kratek - mroczek.

 

Do dokładnego mapowania wielkości, położenia oraz głębokości mroczków w rejonie plamki stosuje się skaningową oftalmoskopię laserową pozwalającą na jednoczesną wizualizację siatkówki oraz prezentację bodźca umożliwiającą dokładną obserwację badanego miejsca siatkówki.

Innym sposobem mapowania mroczków jest badanie pola widzenia z bliska z wykorzystaniem laserowego wskaźnika jako bodźca na białej kartce papieru.

 

Czym są obwodowe ubytki pola widzenia?

Obwodowe ubytki pola widzenia mają zasadnicze znaczenie dla normalnego poruszania się i orientacji w przestrzeni. Mogą być wynikiem chorób siatkówki, nerwu wzrokowego lub ośrodkowego układu nerwowego (m.in. zwyrodnienie barwnikowe siatkówki, dystrofie siatkówki, odwarstwienie siatkówki, retinopatia cukrzycowa proliferacyjna, jaskra, niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego, udar, obecność guza). Wczesne ubytki obwodowego pola widzenia są zwykle bezobjawowe.

Objawami znacznej utraty obwodowego pola widzenia są:

 

• trudności w poruszaniu się w nieznanym otoczeniu, zwłaszcza w słabym oświetleniu,
• wpadanie na przedmioty lub osoby.

Znając lokalizację ubytku w polu widzenia możliwe jest określenie miejsca uszkodzenia drogi wzrokowej.

 
 

Ubytki pola widzenia spowodowane różnymi uszkodzeniami drogi wzrokowej

 

Lp.	Ubytek w polu widzenia	Przyczyna/miejsce uszkodzenia
1	np. ubytek w nosowo-górnej części pola widzenia danego oka	uszkodzenie w skroniowo-dolnym kwadracie siatkówki danego oka
2	mroczek łukowaty Bjerruma - powstaje przez zlanie się ze sobą powiększonej plamy ślepej Mariott'a oraz mroczka/ów Bjerruma (mroczki w dolnej lub górnej części pola widzenia)	uszkodzenie pola widzenia w początkowych lub średniozaawansowanych stadiach jaskry
3	mroczek centralny	np. uszkodzenie nerwu wzrokowego w neuropatii zapalnej lub demielizacyjnej
4	- całkowity ubytek pola widzenia w jednym oku; - mroczek centralny po stronie ogniska oraz przeciwstronny ubytek górno-skroniowego pola widzenia.	- uszkodzenie nerwu II po tej stronie; - ucisk przedniego kąta skrzyżowania (np. przez oponiaki guzowatości siodełka tureckiego, grzebienia kości klinowej lub oponiaki rynienki węchowej).
5	Niedowidzenie połowiczne dwuskroniowe: - jeżeli początkowo ubytki pojawiają się dwuskroniowo górą i stopniowo się rozszerzają w kierunku dolnym; - jeżeli początkowo ubytki pojawiają się dwuskroniowo dołem i stopniowo się rozszerzają w kierunku górnym.	Ucisk na środkową część skrzyżowania: - ucisk części środkowej skrzyżowania od dołu np. przez stopniowy wzrost gruczolaka przysadki mózgowej; - ucisk części środkowej skrzyżowania od góry np. przez czaszkogardlaka uciskającego wcięcie tylne i część grzbietową skrzyżowania.
6	Częściowe niedowidzenie jednoimienne	Ucisk na pasmo wzrokowe po stronie lewej
7	Niezgodne niedowidzenie jednoimienne połowiczne, przeciwstronne do uszkodzenia	Ucisk na pasmo wzrokowe - włókna nerwowe w tym obszarze nie są dopasowane przez co ubytki w polu widzenia są niezgodne, uszkodzenie ciał kolankowatych bocznych powoduje asymetryczne ubytki połowiczne
8	Niedowidzenie jednoimienne, przeciwstronne do uszkodzenia w kwadratach górnych	Uszkodzenie skroniowej części promienistości wzrokowej, zawierającej włókna biegnące w przednio-dolnej pętli Meyera, następnie owijające się wokół przedniego szczytu rogu skroniowego komory bocznej (uszkodzenia płata skroniowego)
9	Niedowidzenie jednoimienne, przeciwstronne do uszkodzenia w kwadratach dolnych	Uszkodzenie części przednio-ciemieniowej (przyśrodkowej) promienistości wzrokowej (uszkodzenie płata ciemieniowego)
10	Całkowite niedowidzenie jednoimienne połowiczne, przeciwstronne do uszkodzenia	Uszkodzenie części głównej promienistości wzrokowej, położonej głęboko w płacie ciemieniowym
11	Niedowidzenie jednoimienne połowiczne, przeciwstronne do uszkodzenia z zaoszczędzeniem plamki	Uszkodzenie przedniej części kory wzrokowej (płata potylicznego)
12	Symetryczne mroczki centralne jednoimienne połowiczne, przeciwstronne do uszkodzenia	Uszkodzenie bieguna kory wzrokowej (płata potylicznego)
13	Niedowidzenie jednoimienne połowiczne, przeciwstronne do uszkodzenia z zaoszczędzeniem plamki i sierpu skroniowego przeciwstronnego	Uszkodzenia w obszarze środkowym szczeliny ostrogowej
14	Ubytek przeciwstronnego sierpu skroniowego	Uszkodzenia w części przedniej bieguna szczeliny ostrogowej.

 

Badanie pola widzenia stwierdzające ubytki powinno się potwierdzić wykonując go ponownie, a jego wyniki analizować wraz z innymi parametrami takimi jak: stan kliniczny, ostrość wzroku, wygląd tarczy nerwu wzrokowego.

 

Diagnostyka chorób w badaniu pola widzenia

Badanie pola widzenia umożliwia rozpoznanie wielu schorzeń m.in.:

 

• jaskra,
• zwyrodnienie plamki,
• glejaki narządów wzroku,
• guz mózgu,
• stwardnienie rozsiane,
• udar,
• zapalenie tętnicy skroniowej,
• zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego,
• nadczynność tarczycy (nadaktywna tarczyca),
• schorzenia przysadki mózgowej,
• wysokie ciśnienie krwi,
• cukrzyca typu 1 i typu 2.

 

Dlatego powinno być ono wykonywane w ramach podstawowych badań okulistycznych szczególnie w momencie wystąpienia takich objawów jak:

 

• zaburzenia ostrości wzroku,
• upośledzenie widzenia barw,
• brak reakcji źrenic na światło,
• ból przy ucisku na gałkę oczną lub przy jej poruszaniu,
• widzenie błysków, “zasłon” ograniczających pole widzenia,
• nagle pojawiające się mroczki.